Adipositas Leitlinie Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland

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1 Adipositas Leitlinie Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl Lauterbach Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE) der Universität zu Köln Prof. Dr. rer. nat. Joachim Westenhöfer Fachbereich Ökotrophologie Fachhochschule Hamburg Prof. Dr. med. Alfred Wirth Teutoburger-Wald-Klinik Bad Rothenfelde Prof. Dr. med. Hans Hauner Klinische Abteilung Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Die Aktualisierung dieser Leitlinie erfolgt bis September Ergeben sich in diesem Zeitraum wissenschaftlich und klinisch relevante Erkenntnisse, die die Therapieempfehlungen dieser Leitlinie widerlegen oder überflüsssig machen, werden kurzfristig entsprechende Informationen durch das Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln erstellt. Anfragen zur Methodik sowie Anforderung von Exemplaren der Leitlinie (Experten-, Anwender-, Patientenversion) bitte an: Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach Gleuelerstraße Köln Anfragen zum Inhalt der Leitlinien sowie Anregungen und Kommentare bitte an: Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Prof. Dr. med. Hans Hauner Auf m Hennekamp Düsseldorf Stand: Seite 2

3 Die multidisziplinäre Entwicklung der Evidenz-basierten Leitlinie zum Management der Adipositas in Deutschland erfolgte unter Beteiligung folgender Institutionen und Personen: Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach Gleuelerstr Köln Dr. med. Christiane Fuchs Dr. med. Afschin Gandjour, MBA Dipl. rer. pol. Elke Hunsche Uta Kautz-Segadlo, Ärztin Dr. med. Thomas Kurscheid, MPH Romy Maringer, Ärztin Dipl. stat. Michael Mayer Dr. med. Sibylle Steiner, MBA Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach Fachbereich Ökotrophologie, Fachhochschule Hamburg Prof. Dr. rer. nat. Joachim Westenhöfer Lohbrügger Kirchstr Hamburg Teutoburger-Wald-Klinik, Bad Rothenfelde, Prof. Dr. med. Alfred Wirth Teutoburger-Wald-Str Bad Rothenfelde Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Prof. Dr. med. Hans Hauner Auf m Hennekamp Düsseldorf Interessenskonflikt: Wir danken der Knoll Deutschland GmbH und der Knoll AG sowohl für die finanzielle als auch die personelle Unterstützung bei der Erstellung und Verbreitung dieser Leitlinie. Das Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf führt in Zusammenarbeit mit dem Institut für Gesundheitsökonomie, Medizin und Gesellschaft an der Universität zu Köln und der Knoll Deutschland GmbH eine Kosteneffektivitätsstudie des Wirkstoffs Sibutramin durch. Professor Wirth ist Leiter einer klinischen Prüfung zur Wirksamkeitsprüfung von Sibutramin. Copyright Professores Hauner, Lauterbach, Westenhöfer, Wirth Stand: Seite 3

4 Vorwort Vor dem Hintergrund knapper werdender Ressourcen und variierender Behandlungsqualität im Gesundheitssystem werden zunehmend Evidenz-basierte Behandlungsleitlinien etabliert und in der klinischen Praxis eingesetzt. Evidenzbasierte Leitlinien sprechen Handlungsempfehlungen aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnis, also Evidenz, aus. Die Handlungsempfehlungen basieren auf den "besten, verfügbaren Beweisen (englisch evidence") aus systematischer, klinisch relevanter und patientenzentrierter Forschung" (Sackett). Charakteristisch für die Evidenz-basierte Entwicklung von Empfehlungen ist die Art der Auswertung der wissenschaftlichen Studien: diese Studien werden gewichtet auf der Grundlage ihres Studiendesigns. Dabei werden die Kriterien angewendet, die von den Arbeitsgruppen für Evidenz-basierte Medizin, zum Beispiel der Cochrane Collabration Group oder der Agency for Health Care Policy and Research, für die Klassifizierung von Studiendesigns empfohlen wurden. Das vorliegende Buch enthält die erste Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland und ist gleichzeitig der erste Band einer geplanten Buchreihe des Institutes für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE) der Universität zu Köln zum Thema Evidenz-basierte Leitlinien. Sie entstand durch die Zusammenarbeit des IGKE mit drei der führenden Adipositasexperten Deutschlands, den Professoren Hans Hauner, Alfred Wirth und Joachim Westenhöfer. Köln, im Oktober 98 Karl Wilhelm Lauterbach Stand: Seite 4

5 VORWORT EINLEITUNG METHODIK DEFINITIONEN UND KLASSIFIKATION DER VERSCHIEDENEN GRADE DER ADIPOSITAS BODY MASS INDEX UND KLASSIFIKATION DER ADIPOSITAS ERFASSUNG DES FETTVERTEILUNGSMUSTERS WEITERE METHODEN ZUR ABSCHÄTZUNG UND ERFASSUNG DER KÖRPERFETTMASSE DEFINITION DER ADIPOSITAS IM KINDES- UND JUGENDALTER ADIPOSITAS IN DEUTSCHLAND PRÄVALENZ MORBIDITÄT UND MORTALITÄT INANSPRUCHNAHME MEDIZINISCHER LEISTUNGEN KOSTEN DER ADIPOSITAS IN DEUTSCHLAND URSACHEN DER ADIPOSITAS FAMILIÄRE DISPOSITION UND GENETISCHE URSACHEN ERNÄHRUNG, BEWEGUNG UND PSYCHOSOZIALE FAKTOREN SONSTIGE URSACHEN KOMORBIDITÄTEN UND KOMPLIKATIONEN DER ADIPOSITAS DAS METABOLISCHE SYNDROM Arterielle Hypertonie Typ-2-Diabetes mellitus (NIDDM) Dyslipidämie Hyperurikämie Störungen der Gerinnung und Fibrinolyse KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGEN GELENKBESCHWERDEN KARZINOME HORMONELLE STÖRUNGEN PULMONALE KOMPLIKATIONEN ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE PSYCHOSOZIALE KONSEQUENZEN Vorurteile und Diskriminierung Unzufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild Depressive Störungen Eßstörungen KÖRPERLICHE BESCHWERDEN UND SYMPTOME GEWICHTSABNAHME UND IHRE AUSWIRKUNGEN VORTEILE Gesamtbefinden und Lebensqualität Stoffwechselstörungen Kardiovaskuläre Erkrankungen Sonstige Funktionsstörungen Psychosoziale Auswirkungen Mortalität NACHTEILE VOR- UND NACHTEILE DER GEWICHTSREDUKTION BEI GRAVIDEN FRAUEN PRÄVENTION DER ADIPOSITAS BEDEUTUNG DER PRÄVENTION EVIDENZ FÜR DIE WIRKSAMKEIT VON PRÄVENTIONSMAßNAHMEN INDIKATION UND ZIELE Stand: Seite 5

6 8.4. SCREENING AUF ADIPOSITAS THERAPIE DER ADIPOSITAS VORAUSSETZUNGEN UND DIAGNOSTIK ZIELE DER ADIPOSITASBEHANDLUNG BEHANDLUNGSINDIKATION SYSTEMATISCHE THERAPIEANSÄTZE ZUR ADIPOSITASBEHANDLUNG BASISPROGRAMM ZUM GEWICHTSMANAGEMENT Ernährungstherapie Verhaltensmodifikation...42 Bewegungstherapie ADJUVANTE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE CHIRURGISCHE THERAPIE LANGFRISTIGE GEWICHTSSTABILISIERUNG KRITERIEN FÜR DEN BEHANDLUNGSERFOLG MANAGEMENT VON BEGLEITENDEN RISIKOFAKTOREN ÜBERGEWICHT UND ADIPOSITAS IM KINDES UND JUGENDALTER ANHANG...FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT FLUßDIAGRAMM ADIPOSITASPRÄVENTION UND THERAPIE... FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT ÖKONOMISCHE ASPEKTE DER ADIPOSITAS IN DEUTSCHLAND Methodik der Kostenschätzung Die Kosten der Adipositas in Deutschland Internationaler Kostenvergleich LITERATUR Recherchierte Literatur Zitierte, nicht evaluierte Literatur (mit Abstracts) Evaluierte, nicht zitierte Literatur (Publikationen zur Adipositastherapie mit Abstracts) Zitierte und evaluierte Literatur (mit Abstracts) Stand: Seite 6

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8 1. Einleitung International, vor allem in den USA, Kanada und Großbritannien, werden zunehmend Evidenz-basierte Behandlungsleitlinien etabliert und in der klinischen Praxis eingesetzt. Das vorliegende Dokument stellt die erste Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland dar. Dies bedeutet, daß die aufgezeichneten Behandlungsmöglichkeiten fast ausschließlich auf der Grundlage einer systematischen Literaturbewertung entstanden sind. Wissenschaftlich begründete Leitlinien zur Adipositastherapie sind in Schottland, England und den USA erstellt worden bzw. in Vorbereitung (Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 1996; National Heart, Lung, and Blood Institute [NHLBI], 1998). Auf diese wird wiederholt ausdrücklich Bezug genommen. Darüber hinaus wird derzeit von der World Health Organisation (WHO) auf Vorschlag der International Obesity Task Force ein Bericht zur Adipositas erstellt (WHO, 1998, in Vorbereitung). Die Initiative zur Entwicklung dieser Leitlinie ging aus von Herrn Prof. Dr. H. Hauner, Klinische Abteilung des Diabetes-Forschungsinstituts an der Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf, Herrn Prof. Dr. Dr. K. Lauterbach, Institut für Gesundheitsökonomie, Medizin und Gesellschaft an der Universität zu Köln, Herrn Prof. Dr. J. Westenhöfer, Fachbereich Ökotrophologie an der Fachhochschule Hamburg und Herrn Prof. Dr. A. Wirth, Teutoburger-Wald-Klinik Bad Rothenfelde. Leitlinien werden definiert als systematisch entwickelte Empfehlungen, die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine im Einzelfall angemessene gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen" (Field et al., 1990). Auf der Grundlage dieser Definition wurden die Zielvorgaben der hier vorliegenden Evidenz-basierten Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland wie folgt festgelegt: sie sollen das Bewußtsein für das Gesundheitsproblem Adipositas in Deutschland stärken, Ärzten und Patienten eine orientierende Hilfe sein, auf der Grundlage wissenschaftlicher Publikationen oder Literatur krankheitsspezifische Informationen und Empfehlungen zu Prävention und Therapie der Adipositas an alle im Gesundheitswesen tätige Personen, an alle Einrichtungen des Gesundheitswesens, an die Betroffenen und die Gesundheitspolitik vermitteln. Die 1995 publizierten Richtlinien zur Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) stellen Konsensus-basierte Leitlinien einer Expertenkommission dar. Im Unterschied dazu beruht die hier vorliegende Leitlinie streng auf einem Evidenz-basierten Ansatz. Die verfügbaren klinischen Studien reichten allerdings nicht aus, die Empfehlungen ausschließlich auf diesem Evidenz-basierten Ansatz zu entwickeln. Daher sollten Konsensus- und Expertenempfehlungen (DAG), bereits publizierte Leitlinien [Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN), 1996] und Evidenz-basierte Leitlinien einander ergänzen mit dem Ziel, ärztliche Entscheidungsprozesse im Rahmen einer leistungsfähigen Versorgung von Patienten zu erleichtern und somit die Betreuungsergebnisse zu verbessern. 2. Methodik

9 Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung dieser Leitlinie zur Behandlung der Adipositas erfolgte in mehreren Schritten: In einem ersten Schritt wurde der grundsätzliche Bedarf für Leitlinien zu präventiven und therapeutischen Behandlungsmaßnahmen bei der Adipositas analysiert. Dies setzte eine Beschäftigung mit der Frage voraus, inwieweit die Adipositas als Gesundheitsproblem von zunehmender Bedeutung allgemein anerkannt wird und wie dieses Problem in der Praxis angegangen wird. Hierbei wurde angestrebt, einen Überblick über publiziertes Informationsmaterial wie klinische Standards, Leitlinien (Handlungsanweisungen) und sonstige Expertenempfehlungen zu bekommen. Zum anderen wurden Diskussionen geführt, sowohl innerhalb der mit der Erstellung dieser Leitlinie beauftragten Arbeitsgruppe, als auch mit externen klinischen Experten, die sich mit dem Problem Adipositas, ihren Komplikationen und ihrer Behandlung beschäftigen. Es ist Aufgabe von Leitlinien, zur Verbesserung der Versorgungsergebnisse beizutragen, Risiken zu minimieren, Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit zu erhöhen, sowie nicht-indizierte Diagnose- und Behandlungsverfahren zu vermeiden (Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, 1997; Lauterbach et al., 1997). Deshalb wurde mit den oben beschriebenen Verfahren angestrebt, Versorgungsprobleme in der Prävention, in der Diagnose und in der Therapie der Adipositas zu analysieren. Dabei ergaben sich folgende Aspekte: Die Adipositas und ihre spezifischen Komplikationen werden unterschätzt bzw. vernachlässigt. Es herrscht ein erheblicher Mangel an adäquaten Betreuungsangeboten, die den üblichen Qualitätsstandards genügen. Erschwerend kommt hinzu, daß es eine Fülle von nicht wissenschaftlich abgesicherten Therapieverfahren und empfehlungen gibt. Inzidenz und Prävalenz der Adipositas steigen kontinuierlich (u.a. Döring et al., 1992; Kuczmarski et al., 1994; Galuska et al., 1996), so daß eine Zunahme der Versorgungsengpässe mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden muß. Bei zunehmender Verbreitung des Gesundheitsproblems Adipositas steigen folglich auch die damit verbundenen Kosten. Leitlinien wurden in verschiedenen Ländern bereits entwickelt und ansatzweise implementiert. Sie werden zunehmend auch im deutschsprachigen Raum erstellt (Makela, 1997; Ollenschläger et al., 1996; Ollenschläger, 1996; Reinauer, 1997). Die Akzeptanz und Implementierung von Leitlinien ist in Deutschland, meist bedingt durch die unterschiedliche Qualität ihres methodischen Ansatzes, gering. Ihre Relevanz für die Sicherstellung von Qualitätsstandards in Diagnostik und Therapie ist aber auch hierzulande erkannt. Zur Evaluation der Qualität von Leitlinien wurden und werden Kriterien und Standards erstellt (u.a. aus dem U.S. Department of Health and Human Services die Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),1992; Ollenschläger, 1996; Lauterbach et al., 1997). Für die Entwicklung der vorliegenden Leitlinie wurden die Qualitätskriterien der Agency for Health Care Policy and Research zugrundegelegt (AHCPR, 1992). Leitlinien zur Adipositas sind bereits in Schottland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996 [SIGN], England (Royal College of Physicians, 1997a) und den USA (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI Obesity Education Initiative, 1998) nach diesem methodischen Ansatz erstellt worden. Zur Entwicklung der vorliegenden Leitlinie haben deutsche Adipositas-Experten, die gleichzeitig führende Mitglieder der Deutschen Adipositas-Gesellschaft sind, maßgeblich beigetragen. Stand: Seite 9

10 Die Erstellung der Leitlinie erfolgte auf der Grundlage einer systematischen Recherche der Literatur zum Thema Adipositas. Folgende Datenbanken und Quellen wurden dabei herangezogen: Hauptsuchverfahren: Eine umfassende Medline-Recherche für den Zeitraum Juli 1992 bis Juli 1997 wurde mit Hilfe des Knowledge-Finders durchgeführt. Bei einem Relevanzfilter von 50% dienten die Begriffe obesity und overweight als Deskriptoren. Im Rahmen einer genaueren Spezifizierung dieser Suchformulierung wurden die Studienkategorien in vitro, animals und case reports ausgeschlossen. Studien, die weder englischnoch deutschsprachig waren, wurden nur dann berücksichtigt, wenn es sich dabei um randomisierte, klinische Studien oder deren Metaanalysen handelte. Desweiteren wurde die recherchierte Literatur (ca Quellen) im Hand- Searching-Verfahren selektiert. Studien zur Ätiologie wurden ausgeschlossen, ausgenommen jene, die einen Zusammenhang zwischen Adipositas und Adipositasassoziierten Risikofaktoren und Komorbiditäten beschrieben. Dieses Verfahren ermöglichte die Identifikation der wichtigsten Quellen zu Epidemiologie, Prävention, Diagnostik, Therapie, Komorbiditäten und Kosten des Gesundheitsproblems Adipositas. Es mußte jedoch von einer unvollständigen Recherche ausgegangen werden, so daß die folgenden Nebensuchverfahren angewandt wurden: Nebensuchverfahren: a) Die Referenzen der schottischen bzw. der englischen Leitlinie zur Adipositas- Prävention und Behandlung (SIGN, 1996 und Royal College of Physicians, 1997a) wurden herangezogen. Diese Quellen wurden als relevant erachtet, da diese Leitlinien nach dem Evidenz-basierten Ansatz erstellt wurden. Zusätzlich wurden Informationen aus dem bislang nicht veröffentlichten Konsensuspapier der World Health Organization (WHO, 1998) mit angegebenen Referenzen verwendet. Ergänzt wurde diese Recherche durch das ebenfalls gut vorbereitete Reviewpapier des Institute of Medicine (1995). Rationale dieser Vorgehensweise war, die eigene Recherche zu vervollständigen und gleichzeitig deren Relevanz zu kontrollieren. b) Zusätzlich wurde die Literaturliste, besonders für Studien aus dem deutschsprachigen Raum, durch Hinweise aus der eigenen Arbeitsgruppe bzw. den oben erwähnten Expertenkreisen vervollständigt. Die Expertenbefragung nach relevanter Literatur wird fortgeführt. Insgesamt wurden im Rahmen dieser Literaturrecherche 972 relevante Literaturstellen ausgewählt und bewertet. Nach Auswertung dieser Literaturstellen wurden die Empfehlungen der Leitlinie auf der Basis wissenschaftlich verfügbarer Erkenntnisse entwickelt. Von besonderem Interesse waren dabei die Interventionsstudien zu Prävention und Therapie der Adipositas. Die Einteilung der für die ausgesprochenen Therapieempfehlungen herangezogenen Studien und Expertenmeinungen erfolgte entsprechend ihrer Evidenz (U.S. Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), 1992) in die Evidenzklassen I-IVb. Dabei bedeutet Klasse Ia, daß dies der Studientyp mit der größten Aussagekraft bezüglich der methodischen Qualität ist. Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien entsprechen dieser Anforderung (Tab. 1). Metaanalysen fassen systematisch Ergebnisse vergleichbarer Studien mittels statistischer Methoden zusammen. Mit Hilfe einer korrekt durchgeführten Metaanalyse können aufgrund der i.d.r. hohen akkumulierten Fallzahlen präzise Antworten zu Stand: Seite 10

11 einer bestimmten Fragestellung gegeben werden. Dementsprechend ist eine auf diesem Studientyp basierende Empfehlung als am besten wissenschaftlich begründet anzusehen. Mit dem Absinken der Evidenzklassen (von Ia über Ib nach IV) nimmt auch die wissenschaftliche Begründbarkeit einer ausgesprochenen Empfehlung ab. In Literaturübersichten werden Studienergebnisse als gegenwärtiger Wissensstand zusammengestellt, wobei hier nicht statistische Methoden, sondern Konsensfindung im Vordergrund stehen. Dies entspricht einer Evidenzklasse IV. Die für die klinische Praxis bedeutsamen Interventionsempfehlungen wurden zusätzlich gewichtet. Daraus ergibt sich eine Bewertung nach Empfehlungsgraden A bis C. (siehe Tab. 1). Tab.1: Bewertung der publizierten Literatur gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft nach Evidenzklassen und Gewichtung in Empfehlungsgrade (zitiert nach SIGN, 1996; AHCPR 1992) Grad der Empfehlung A B C Ia Ib IIa IIb III IV Evidenzklasse Evidenz aufgrund von Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasiexperimentellen Studie Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z.b. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten Bilanz der Literaturrecherche: 972 evaluierte Studien 295 Therapiestudien 211 klinisch relevante Therapiestudien 288 zitierte Studien Um die Kriterien der Reproduzierbarkeit und Transparenz zu erfüllen, werden in dieser Leitlinie die Abstracts sowohl der zitierten Literatur als auch der evaluierten Publikationen zur Adipositastherapie zur Verfügung gestellt. Es handelt sich insgesamt um 475 Abstracts. Die vollständige Version der Leitlinie soll (mit Hyperlinks zwischen zitierter Literatur und Abstracts) im Internet abgrufbar sein. Der erste Entwurf der Leitlinie wurde in einer Auflage von ca. 900 Exemplaren an Vertreter aller interessierten Berufsgruppen und Anwender im Gesundheitswesen mit der Bitte um kritische Kommentierung hinsichtlich Validität, praktische Anwendbarkeit, Flexibilität, Klarheit und Multidisziplinarität (Field und Lohr, 1992) verteilt. Am wurde diese Leitlinie auf dem Kölner Symposium zur Adipositas präsentiert und zur Diskussion gestellt. Anschließend wurden eingegangene Verbesserungsvorschläge und die zusätzlich zu unserer Aufmerksamkeit gebrachten relevanten Studi- Stand: Seite 11

12 en in die Leitlinie eingearbeitet. Um die Akzeptanz der Leitlinie bei den Anwendern zu erhöhen, wurde eine Kurzversion erstellt. Darüber hinaus wurde eine Patientenversion erarbeitet, da es Aufgabe von Leitlinien ist, die informierte Entscheidung von Patienten bei der Wahl von Therapiealternativen zu unterstützen (Lauterbach et al., 1997). Zur Dokumentation der Leitlinienentwicklung wurde eine Literaturdatenbank erstellt, die kontinuierlich auf den neuesten Stand gebracht wird. Da mit der Veröffentlichung von Ergebnissen relevanter Studien gerechnet werden muß, ist eine Neubearbeitung in spätestens zwei Jahren vorgesehen. Durch ein solches Vorgehen wird angestrebt, die Leitlinie einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung im Sinne eines Ansatzes zum Total Quality Management zu unterziehen. Das Kapitel über die ökonomischen Aspekte des Gesundheitsproblems Adipositas in Deutschland nimmt insofern eine Sonderstellung innerhalb der Leitlinie ein, da 1. kaum prospektive Kosten-Nutzen-Studien existieren und 2. sich auf die vorhandenen Studien oben genannte Kriterien der AHCPR nicht anwenden lassen. Die vorhandenen Kosten-Nutzen-Studien berücksichtigen nur Teilaspekte der Adipositas-Therapie. Die für Deutschland bislang veröffentlichten Ergebnisse implizieren jedoch eine Unterschätzung der volkswirtschaftlichen Kosten, da die Diagnose "Adipositas" nur selten gestellt wird und nur wenige aktuelle statistische Daten vorhanden sind. Folglich besteht Bedarf an prospektiven ökonomischen Kostenschätzungen, die das gesundheitsökonomische Problem der Adipositas in Deutschland verdeutlichen. Die beiden für diese Leitlinie zugrundegelegten Ansätze der Kosten schätzung werden im Anhang detailliert beschrieben. 3. Definitionen und Klassifikation der verschiedenen Grade der Adipositas 3.1. Body Mass Index und Klassifikation der Adipositas Adipositas ist definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Berechnungsgrundlage für die Klassifizierung der Adipositas ist der Körpermassenindex [Body Mass Index (BMI)]. Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat: BMI Gewicht kg 2 ( Größe) m = 2 Der BMI wird als das relativ beste anthropometrische Maß zur indirekten Erfassung der Körperfettmasse beurteilt (siehe u.a. Kato et al., 1996; Hauner, 1997). Trotz gewisser Limitation hat sich der BMI weltweit durchgesetzt und war auch für die WHO Grundlage für die Klassifikation der Adipositas (Tab. 2) (WHO/46 press release, 1997). Stand: Seite 12

13 Tab.2: Klassifikation des Übergewichts bei Erwachsenen anhand des BMI (WHO/46 press release, 1997) Gewichtsklasse BMI (kg/m²) Normalgewicht Übergewicht 25 Präadipositas Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III (morbide A.) 40 oder mehr Diese Klassifikation teilt Übergewicht in Präadipositas und verschiedene Grade der Adipositas ein. Übergewicht wird definiert als BMI 25 und Adipositas als BMI 30 kg/m². Eine Klassifikation der Adipositas ist notwendig, da sich das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko mit dem Grad der Adipositas erhöht (siehe u.a. Manson et al., 1990 und 1995) Erfassung des Fettverteilungsmusters Eine stammbetonte Fettverteilung und insbesondere Vergrößerung des viszeralen Fettdepots weist auf ein erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen hin. Der Taillenumfang ist mit der abdominellen Fettmasse assoziiert und stellt damit ein klinisch einfach anwendbares Maß zur Risikoabschätzung und Verlaufskontrolle unter Therapie dar (Pouliot et al., 1994, Evidenzklasse III, Empfehlungsgrad B). In Tabelle 3 sind die geschlechtsspezifischen Grenzwerte aufgeführt, die mit einem erhöhten Risiko Adipositas-assoziierter metabolischer Störungen einhergehen (Lean et al., 1995, Evidenzklasse III). Zur Erfassung des Fettverteilungsmusters kann auch der Quotient aus Taillen- und Hüftumfang in cm (T/H-Quotient oder Waist-Hip-Ratio, WHR) verwendet werden. Er ist ebenfalls ein praktikables Maß, um eine abdominelle Adipositas (WHR >1.0 bei Männern und >0,85 bei Frauen) zu erfassen (Seidell, 1996a, Evidenzklasse IV). Tab.3: Geschlechtsspezifische Grenzwerte des Taillenumfangs für ein erhöhtes Risiko Adipositas-assoziierter Stoffwechselerkrankungen (Lean et al., 1995). Erhöhtes Risiko Deutlich erhöhtes Risiko Männer >94 cm >102 cm Frauen >80 cm >88 cm Stand: Seite 13

14 3.3. Weitere Methoden zur Abschätzung und Erfassung der Körperfettmasse Neben den genannten anthroprometrischen Methoden stehen weitere, teilweise technisch aufwendige und kostspielige Methoden zur genaueren Charakterisierung der Körperfettmasse zur Verfügung. Beispielsweise kann mit der Computertomographie- oder NMR-Diagnostik die anatomische Verteilung des Körperfetts detailliert dargestellt werden. Nach Auffassung der Autoren sind diese Methoden für die Bearbeitung wissenschaftlicher Fragestellungen sehr wertvoll, liefern aber für die Betreuung adipöser Menschen keine klinisch relevante Zusatzinformation, so daß sie im klinischen Alltag als entbehrlich angesehen werden können. Die Nutzung dieser zusätzlichen diagnostischen Mittel wird durch strenge Indikationsstellung, aufwendige Durchführung und hohe Kosten auf einen speziellen Personenkreis beschränkt. Lediglich die Bioimpedanzanalyse hat aufgrund ihrer schnellen und einfachen Anwendung eine gewisse praktische Bedeutung erlangt. Sie stellt ein indirektes Verfahren zur Bestimmung des Körperfetts dar, ihre Aussagekraft ist aber begrenzt (Deurenberg, 1996) Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter Für Kinder und Jugendliche existiert bislang keine allgemein akzeptierte Definition bzw. Klassifikation der Adipositas. Die verfügbaren Referenzwerte sind in verschiedener Hinsicht problematisch. Da sich der BMI bei Kindern und Jugendlichen in Abhängigkeit vom Alter ändert, sollten nur altersbezogene Referenztabellen verwendet werden. Eine internationale Expertengruppe erarbeitet derzeit Empfehlungen zur Definition und Klassifikation der Adipositas im Kindes- und Jugendalter auf der Basis des BMI, die in Zukunft auch eine internationale Vergleichbarkeit der Daten ermöglichen sollen. 4. Adipositas in Deutschland 4.1. Prävalenz Die Prävalenz der Adipositas (BMI 30) wurde zwischen 1984 und 1991 in Deutschland in drei bevölkerungsrepräsentativen Studien bestimmt: Nationale Gesundheitssurveys der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie mit einem Stichprobenumfang von Probanden im Alter von 25 bis 69 Jahren; Verbundstudie, Ernährungserhebung und Risikofaktorenanalytik [VERA-Studie aus der Nationalen Verzehrsstudie] mit einem Stichprobenumfang von Probanden im Alter von 18 bis 88 Jahren und MONICA-Projekt der WHO mit einem Zufallsstichprobenumfang von 1866 Probanden in der Stadt Augsburg und 2118 in Augsburg-Land im Alter von 25 bis 64 Jahren. In der VERA-Studie wurde im Zeitraum 1987 bis 1988 ein Anstieg der Präadipositasprävalenz (25 BMI < 30) von 15% in der jüngsten Altersgruppe (18 bis 24 Jahre) auf 50% in der Gruppe der über 55-Jährigen ermittelt. Stand: Seite 14

15 Die Adipositasprävalenz (30 BMI < 40) stieg in diesen Altersgruppen von 3% auf 17 % und für Adipositas Grad III (BMI 40) wurde in der Studienpopulation eine Prävalenz von 0,4 % gefunden. Die Adipositasprävalenz lag insgesamt bei den Männern bei 10,6% und bei den Frauen bei 11,6 % (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 1992; Heseker et al., 1995). Im Rahmen des internationalen MONICA-Projektes wurde in der Studienregion Augsburg 1984/85 in einer Zufallsstichprobe der Bevölkerung der Stadt Augsburg eine Adipositas (BMI 30) bei 16% der jährigen Männer und 13% der gleichaltrigen Frauen festgestellt; in Augsburg-Land fielen 17% der Männer und der Frauen dieser Altersgruppe in diese Kategorie. Die Prävalenz stieg erwartungsgemäß mit dem Alter an (Döring, 1992). Nach den Daten des WHO MONICA-Projektes liegt Deutschland damit auch im europäischen Vergleich im vorderen Drittel (World Health Statistics Quarterly, 1988). In der Deutschen Herzkreislauf-Präventionsstufe (DHP) wurde die Adipositasprävalenz in den beteiligten Regionen zu drei Zeitpunkten erhoben. Zwischen 1984 und 1991 wurde sowohl in den Interventionsregionen als auch in der Referenzregion ein Prävalenzanstieg beobachtet (Abb. 1 und 2). Stand: Seite 15

16 Abb.1: Entwicklung der geschlechtsspezifischen Prävalenz des BMI 25 kg/m² in Deutschland in der Altersgruppe Jahre (Referenzregion der DHP) (nach Hoffmeister et al., 1996) Männer Frauen 1991 Abb.2: Entwicklung der geschlechtsspezifischen Prävalenz des BMI 30 kg/m² in Deutschland in der Altersgruppe Jahre (Referenzregion der DHP) (nach Hoffmeister et al.,1996) Männer Frauen Morbidität und Mortalität Morbidität Das Morbiditätsrisiko für Adipositas-assoziierte Begleit- und Folgeerkrankungen erhöht sich kontinuierlich bei BMI-Werten zwischen 25 und 30 und steigt bei höherem BMI noch wesentlich stärker an. Die Komplikationen der Gewichtszunahme sind vielfältig (siehe Kapitel 6: Begleiterkrankungen). Tabelle 4 nennt das relative Risiko für eine Reihe Adipositas-assoziierter Gesundheitsstörungen. Stand: Seite 16

17 Tab.4: Relatives Risiko (RR) von Adipositas-assoziierten Gesundheitsstörungen in den Industrienationen (nach Dunaif, 1992; Pi-Sunyer, 1993; Shaw et al., 1996; Wolf and Colditz, 1998 und Expertenmeinung*) Mäßig bis stark erhöht (RR > 2) Leicht erhöht (RR 1-2) Gonarthrose Bestimmte maligne Erkrankungen (Brustkrebs bei postmenopausalen Frauen, Colon-Ca.) Diabetes, Dyslipoproteinämie (Hypertriglyzeridämie, Syndrom der polyzystischen Ovarien niedriges HDL- Cholesterin) Hyperurikämie und Gicht* Eingeschränkte Fruchtbarkeit* Gallenblasenerkrankungen Fetale Defekte als Folge mütterlicher Adipositas KHK, Schlaganfall Schmerzen im LWS-Bereich* Insulin-Resistenz* Hypercholesterinämie Kurzatmigkeit* erhöhtes Operations-Risiko* Schlaf-Apnoe* Herzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Endometrium-Carcinom Die PROCAM-Studie (Prospective Cardiovaskular Münster Study) hat sich umfassend mit der Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren in Abhängigkeit vom Körpergewicht befaßt. Diese Studie, deren Teilnehmer ausschließlich Angehörige großer Betriebe waren, wurde in Nordrhein-Westfalen durchgeführt. Die Teilnahmequote betrug jedoch lediglich zwischen 40 und 80%. Die Ergebnisse sind somit nicht repräsentativ. Auffallend war jedoch, daß sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen die Prävalenz der wichtigsten kardiovaskulären Riskofaktoren wie Hypertonie, Hyperurikämie, Typ-2-Diabetes mellitus und Dyslipidämie bereits bei Präadipositas (25 BMI < 30) um ein Mehrfaches anstieg. 74% aller Normalgewichtigen (20 BMI < 25) hatten keinen der oben erwähnten kardiovaskulären Risikofaktoren, während nur 38% der Präadipösen (25 BMI < 30) und sogar nur 22% der Adipösen (BMI 30) keine kardiovaskulären Risikofaktoren aufwiesen (Assmann et al., 1994). In den Nationalen Gesundheitssurveys wurde das Krankheitsrisiko adipöser Personen (BMI 30) mit dem Normalgewichtiger (BMI < 25) verglichen. Im Vergleich zu Normalgewichtigen war das Risiko für adipöse Personen, an Diabetes mellitus bzw. Hyperurikämie zu erkranken, um das 2,25-fache bzw. dreifache höher. 32% der Adipösen litten an Hypertonie. In der Gruppe der Normalgewichtigen waren es 17%. Diese Befragung ergab für Diabetes mellitus, Angina pectoris, Hyperurikämie und Bandscheibenschäden bei altersspezifischer Darstellung eine bei adipösen im Vergleich zu normalgewichtigen Personen um 20 bis 100% höhere Prävalenz (Hoeltz et al., 1990). Hierbei handelt es sich um Prävalenz-Daten. Diese beruhen auf Querschnittserhebungen und werden von Krankheitsinzidenz und -dauer beeinflußt. Inzidenz-Daten dagegen berücksichtigen die Anzahl der Neuerkrankungsfälle pro Beobachtungszeitraum. Studien, die Prävalenz-Daten liefern, erlauben nur eine Schätzung des relativen Risikos, was je nach Datenlage zu einer Unterschätzung führen Stand: Seite 17

18 kann. Dies kann die Diskrepanz zwischen deutschen und internationalen Daten erklären. Da prospektive Kohorten-Studien in Deutschland nicht verfügbar sind, sei auf die Daten der Nurses Health Study, einer sowohl hinsichtlich Anzahl der Studienteilnehmer als auch des Beobachtungszeitraums sehr groß angelegten Studie, verwiesen (Colditz et al., 1990a, b; Manson et al., 1995). Es ist anzunehmen, daß diese Daten im wesentlichen auch auf die Verhältnisse in der Bundesrepublik übertragbar sind. In Untersuchungen mit langer Beobachtungsdauer wie der Framingham-Studie (Hubert et al.,1983) oder in großen Populationsstudien wie der American Cancer Society Study (Lew et al., 1979) und der Nurses` Health Study (Manson et al., 1990) wurde übereinstimmend festgestellt, daß Adipositas per se als unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu bewerten ist. Mortalität Das Statistische Bundesamt weist für das Berichtsjahr 1994 insgesamt Todesfälle in Deutschland aus. Fast jeder zweite Todesfall ist auf Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems zurückzuführen, also Krankheiten, die mit der Adipositas eng zusammenhängen können (Schneider, 1996). Internationale Langzeitstudien haben eine exponentielle Zunahme der Mortalität nicht nur bei hohem, sondern auch bereits bei sehr niedrigem Gewicht nachgewiesen, was zu einer U- bzw. J-förmigen Beziehung zwischen BMI und relativem Mortalitätsrisiko führte (u.a. Allison et. al., 1997; Wirth, 1997). Auch die US Nurses Health Study (Manson et al., 1995) zeigte bei Betrachtung aller Fälle zunächst einen J-förmigen Kurvenverlauf. Wurden jedoch Raucherinnen und Frauen, die in den ersten 4 Jahren starben, aus der Analyse eliminiert, fand sich eine lineare Beziehung zwischen BMI und relativem Mortalitätsrisko. Dies bedeutet, daß bereits bei leichtem Übergewicht (BMI ) die Mortalität 1,3- fach erhöht war, bei deutlicher Adipositas (BMI > 32) 2,2-fach. Die Beobachtungen der Cancer Society Study (Lew et al., 1979) ergaben, daß die kardiovaskuläre Mortalität bei Personen mit mindestens 20% Übergewicht (entspricht etwa BMI > 30) im Vergleich zu Normalgewichtigen über einen Beobachtungszeitraum von 12 Jahren um das Doppelte erhöht ist. Nach den Ergebnissen verschiedener prospektiver Studien kommt es bei einem BMI zwischen 27 und 32 zu einem signifikanten Anstieg der Mortalität (Troiano et al., 1994; Hauner, 1996). Als chronische Erkrankung weist die Adipositas eine Reihe von Gemeinsamkeiten mit Hypertonie und Hypercholesterinämie auf. Abbildung 3 zeigt das relative Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit vom Schweregrad der Risikofaktoren. In den drei Darstellungen ist ein nahezu identischer Kurvenverlauf zu erkennen. Nach allgemein akzeptierten Grenzwerten werden drei Risikokategorien definiert: Kategorie geringes, mäßiges und hohes Risiko. Die Kategorie mäßiges Risiko läßt erkennen, daß die Erhöhung nur eines Risikofaktors mit einem signifikanten Anstieg des Mortalitätsrisikos einhergeht. Von einem Public Health-Standpunkt aus betrachtet, ist diese Kategorie von beträchtlicher Relevanz, da der Hauptteil der Bevölkerung darunter fällt (Bray, 1996c). Ähnlich wie bei der Hypertonie und Hypercholesterinämie lässt sich auch für das Übergewicht kein Grenzwert definieren. Es ist aber unübersehbar, daß es mit steigendem BMI zum exponentiellen Anstieg des Mortalitätsrisikos kommt. Die Abbildungen basieren auf Daten von Stamler et al. (1986, 1989) (Cholesterin, diastolischer Blutdruck) und auf Daten der American Cancer Society Study (Lew et al., 1979) (BMI). Stand: Seite 18

19 Abb.3: Relatives Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit von a) BMI b) Cholesterin und c) diastolischem Blutdruck (Bray et al., 1996c) a) 2.5 Niedriges Risiko Mäßiges Risiko Hohes Risiko Relatives Risiko b) BMI Relatives Risiko Cholesterin (mg/dl) c) Relatives Risiko Diastolischer Blutdruck 4.3. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Eine Infratest-Erhebung aus dem Jahre 1994 (Schneider, 1996) zeigte, daß adipöse Patienten den Allgemeinarzt wesentlich häufiger in Anspruch nehmen als normalgewichtige. Bereits in der Altersklasse Jahre suchten innerhalb der letzten 12 Monate etwa 16 von 100 adipösen Personen (BMI > 30) regelmäßig (d.h. > 7x/Jahr) einen Allgemeinarzt auf. Von den Normalgewichtigen waren es dagegen nur 4 von 100. Insgesamt ergab diese repräsentative Untersuchung einen linearen Trend des Inanspruchnahmeverhaltens in Abhängigkeit von BMI und Alter (Abb.4). Stand: Seite 19

20 Abb.4: Regelmäßige Inanspruchnahme des Allgemeinarztes (>7mal/Jahr) im Jahr 1994 in Abhängigkeit von BMI und Alter (Infratest-Erhebung 1994, n=5000) ,7 23,5 23,2 15,7 13,2 7,5 3,6 4,4 3, Jahre Jahre > 50 Jahre BMI < 25 BMI BMI > 30 In der gleichen Untersuchung wurde erfaßt, wieviel Frauen - in Abhängigkeit von Alter und BMI - bereits an Gewichtsreduktionsprogrammen teilgenommen bzw. Ernährungsberatungen erhalten hatten. Dabei stellte sich heraus, daß Gewichtsreduktionsprogramme vor allem von adipösen Frauen im Alter von 30 Jahren und darüber genutzt werden (Abb. 5). Für die Inanspruchnahme einer Ernährungsberatung fand sich dagegen kein sicherer Zusammenhang mit dem BMI (Schneider, 1996). Abb.5: Teilnahme an Gewichtsreduktions-Programmen durch Frauen in Abhängigkeit von BMI und Alter (Infratest-Erhebung 1994, n=2635) ,6 BMI < 25 12,9 BMI BMI > 30 5,6 6,2 5,2 3,2 1 1,5 2, Jahre Jahre > 50 Jahre In einer Analyse von Krankenkassendaten einer repräsentativen Stichprobe aller Versicherten der AOK Dortmund aus dem Jahr 1990 war nur bei 6,2% der Untersuchten die Diagnose Adipositas oder Übergewicht auf ärztlichen Abrechnungsscheinen vermerkt. Angesichts der tatsächlichen Prävalenz der Adipositas zeigt dieses Ergebnis, daß die Mehrzahl der Fälle von den niedergelassenen Ärzten nicht wahrgenommen wurde. Die Versicherten mit der Diagnose Adipositas hatten 1990 um ca. 50% mehr Praxiskontakte, medizinische Leistungen und Verordnungen als Kontrollpersonen ohne diese Diagnose. Gleichzeitig hatten die adipösen Versicherten mehr Begleiterkrankungen als die Kontrollgruppe und fehlten häufiger am Arbeitsplatz bzw. wiesen längere Arbeitsunfähigkeitszeiten auf (Hauner et al., 1996). Stand: Seite 20

21 4.4. Kosten der Adipositas in Deutschland Die Adipositas verursacht aufgrund ihrer Komorbiditäten hohe Krankheitskosten, die nicht nur die Sozialversicherungsträger, sondern auch die Patienten selbst belasten. Die Adipositas-assoziierten Kosten resultieren dabei zum einen aus der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen des ambulanten und stationären Sektors und zum anderen aus krankheitsbedingten Arbeitsausfällen. Hinzu kommen die Ausgaben, die die Patienten selbst tätigen, z.b. für Gewichtsabnahmeprogramme, Diätprodukte oder Schlankheitsmittel. Die gesundheitspolitische Bedeutung der Adipositas läßt sich anhand einer Krankheitskostenschätzung veranschaulichen. Bei der Kalkulation der Kosten, d.h. dem bewerteten Verbrauch von Ressourcen, sind die folgenden Komponenten zu berücksichtigen: direkte Kosten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Erkrankung stehen. Hierzu zählt zum einen der Verbrauch von Gesundheitsleistungen und -gütern, z.b. Kosten von Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, zum anderen der Ressourcenverbrauch im privaten Sektor, z.b. für Fahrten zu Gesundheitseinrichtungen, spezielle Kostformen und eigenfinanzierte Therapien. indirekte Kosten, bedingt durch den Ressourcenverlust infolge von Arbeitsunfähigkeit, vorzeitiger Berentung oder vorzeitigem Tod. Es entstehen Kosten, da weniger Güter und Dienstleistungen produziert werden können. Zu erfassen sind hierbei auch: geringere berufliche Aufstiegschancen oder der Zeitaufwand der Angehörigen für die Versorgung des erkrankten Angehörigen. intangible Kosten, die durch die psychosozialen Auswirkungen der Erkrankung, wie z.b. Schmerz, verminderte Lebensqualität, soziale Abhängigkeit, verursacht werden. Diese betreffen sowohl den Patienten selbst als auch dessen Angehörige. In den bislang durchgeführten internationalen Krankheitskosten-Studien wurden die direkten Behandlungskosten und die indirekten Kosten unvollständig, intangible Kosten nicht berücksichtigt. Es ist somit von einer systematischen Unterschätzung der adipositasbedingten Kosten auszugehen. Eine detaillierte Darstellung der ökonomischen Aspekte der Adipositas in Deutschland inklusive der Methodik von Krankheitskostenstudien, z.b. Prävalenz- versus Inzidenzansatz oder Bewertung indirekter Kosten, sowie eine Übersicht über die internationalen Studien sind dem Anhang zu entnehmen ( Ökonomische Aspekte der Adipositas in Deutschland ). Für Deutschland existiert bislang nur eine Veröffentlichung zu den Krankheitskosten der Adipositas (Schneider, 1996), die jedoch nur eingeschränkt aussagefähig ist. Die gesundheitsökonomische Bedeutung der Adipositas wird hier unterschätzt, da zum einen nicht alle Komorbiditäten der Adipositas erfaßt worden sind und zum anderen einige Kostenkomponenten nicht berücksichtigt werden konnten. Da für Ostdeutschland keine Daten vorlagen, wurde eine Extrapolation der westdeutschen Kostenschätzung vorgenommen. Aufgrund der mangelhaften Datenlage zu den Prävalenzen der Begleit- und Folgeerkrankungen und den attributablen Risiken wurden von Schneider et al. die Kosten auf der Basis zweier Modellvarianten geschätzt. Im Modell I wurde eine vorsichtige Schätzung der relativen und attributablen Risiken zugrunde gelegt, das Modell II basierte hingegen auf aus der Literatur bekannten höheren Angaben. Die aus den beiden Modellvarianten resultierenden Kostenschätzungen sind, bezogen auf das Jahr Stand: Seite 21

22 1990, in der Tabelle 5 dargestellt. Eine ausführliche Erläuterung dazu findet sich im Anhang. Tab.5: Adipositas-bezogene Kosten in Deutschland - unter Berücksichtigung der wichtigsten Komorbiditäten (Schneider, 1996) Modell I II Variante a b a b Adipositasprävalenz 12% 18% 12% 18% Attributables Risiko Koronare Herzkrankheit 70% 70% Hypertonie 66% 77% Diabetes mellitus 66% 94% Gallenerkrankungen 50% 90% Gicht 60% 60% Fettstoffwechselstörungen 33% 33% Prostatakarzinom 0% 90% Brustkrebs 17% 23% Endometriumkarzinom 0% 30% Dickdarmkrebs 23% 23% Alte Bundesländer Kosten (in Mio. DM) direkte Kosten indirekte Kosten gesamt infolge Adipositas Anteil an Gesamtkosten 3,1% 4,2% 4,3% 5,5% Neue Bundesländer Kosten (in Mio. DM) direkte Kosten indirekte Kosten gesamt infolge Adipositas Anteil an ernährungsabhängigen Gesamtkosten 5,9% 7,9% 8,2% 10,4% Die Ergebnisse dieser Schätzung stimmen relativ gut mit internationalen Krankheitskostenstudien zur Adipositas überein (siehe Anhang), in denen ein Anteil der Adipositas-bezogenen Kosten an den gesamten Gesundheitsausgaben zwischen 2% und 6% ermittelt wurde. 5. Ursachen der Adipositas Übergewicht ist die Folge einer langfristig positiven Energiebilanz. Meist interagieren mehrere Faktoren miteinander und tragen so zur positiven Energiebilanz bei. Eine Nahrungsaufnahme, die den Verbrauch nur um 2% für längere Zeit übersteigt, kann zu einer erheblichen und progressiven Gewichtszunahme führen. So kann eine moderate, aber kontinuierliche Akkumulation von 190 kcal wöchentlich über einen Zeitraum von 10 Jahren zu einer Gewichtszunahme von 14,5 kg führen bis der zusätzliche metabolische und physikalische Energieaufwand auf diesem Gewichtsniveau die erhöhte Zufuhr ausgleicht. Somit stabilisiert sich das Gewicht erneut, jedoch auf ei- Stand: Seite 22

23 nem höheren Niveau (Diaz et al., 1992). Ein Übergewicht von 10 kg bedeutet, daß ca kcal zusätzlich gespeichert sind (Leibel et al., 1995). Nach einer Gewichtszunahme ist ein spontaner Gewichtsverlust ohne zugrundeliegende Krankheit unterhalb eines Alters von 65 Jahren ungewöhnlich. Der Organismus scheint sich gegen eine Gewichtsabnahme zu wehren. Dies wurde in Studien an adipösen Patienten nachgewiesen: Der Energieverbrauch sinkt bei Patienten während Diäten mit ausgeprägtem kalorischen Defizit erheblich (Leibel et al., 1995; Weigle et al., 1988). Nach Beendigung der Fastenperiode wird schon bei normokalorischer Ernährung eine Gewichtszunahme beobachtet (Porikos et al., 1982). Diese Veränderungen verdeutlichen die Schwierigkeiten einer erfolgreichen Gewichtsabnahme selbst bei hochmotivierten Patienten. Um das erreichte Niveau nach Gewichtsabnahme von 10% aufrecht zu erhalten, ist eine dauerhafte Minusbilanz der Kalorienaufnahme von 15% erforderlich, d.h. eine ursprüngliche Gesamtkalorienzahl von beispielsweise 2500 kcal muß um 375 kcal/tag verringert werden (Leibel et al., 1995). Die wichtigsten Ursachen der Adipositas werden im folgenden näher beschrieben Familiäre Disposition und genetische Ursachen Inzwischen ist aus Zwillingsexperimenten, Adoptionsstudien und Familienuntersuchungen gut belegt, daß genetische Faktoren für eine Gewichtszunahme mitverantwortlich sind. Schätzungen über den genetischen Anteil am Gewichtsverhalten schwanken zwischen 25% und 70% (Bouchard, 1990; Sorensen, 1995a). Die genetische Prädisposition zur bevorzugten intraabdominellen Fettansammlung liegt bei > 60%. Es muß berücksichtigt werden, daß sowohl Alkohol, Rauchen und körperliche Inaktivität per se ein abdominelles Fettverteilungsmuster begünstigen (SIGN, 1996) Ernährung, Bewegung und Psychosoziale Faktoren Soziokulturell bedingte Verhaltensänderungen Veränderungen der Nährstoffzusammensetzung mit zu hohem Fettanteil: Fett erhöht den Energiegehalt der Nahrung wesentlich. Fette haben ein geringeres Sättigungspotential als Kohlenhydrate (Blundell, 1993). Zudem steigert Fettaufnahme im Gegensatz zu Proteinen oder Kohlenhydraten die Thermogenese nur minimal (Lawton et al., 1993). Infolge des Nahrungsmittelübergebots in den Industrienationen wurden Lebensmittel billiger (vor allem fetthaltige wie z.b. Sahne, Schweinefleisch), leichter verfügbar und begünstigen damit eine überkalorische Ernährung mit konsekutiver Gewichtszunahme ( Wohlstands-Syndrom ). Ähnliche Beobachtungen wurden auch bei Naturvölkern und Populationen in Entwicklungsländern gemacht, die innerhalb kurzer Zeit Lebensstil und Ernährung geändert haben (Popkin et al., 1995a; Carter et al., 1989; McKeigue, 1991). Veränderungen der Eßgewohnheiten (z.b. Fast-Food und der Verlust regelmäßiger gemeinsamer Mahlzeiten) werden zu den Ursachen der Adipositas gezählt (Jeffrey und French, 1998; Braddon et al., 1986). Veränderung der Trinkgewohnheiten: erhöhter Alkoholkonsum fördert aufgrund des hohen Brennwertes die Gewichtszunahme (SIGN, 1996). Zusätzlicher Konsum energiereicher Getränke verschärft das Problem der Gewichtszunahme. Bewegungsmangel ist ein wesentlicher Faktor für die Entwicklung von Übergewicht. Inaktive 65-jährige Menschen verbrauchen im Vergleich zu jungen, sportlich aktiven Menschen durchschnittlich 700 kcal/d weniger. Sie passen jedoch in Stand: Seite 23

24 der Regel die Ernährung ihrer reduzierten körperlichen Aktivität nicht ausreichend an. Die Kalorienbilanz wird daher positiv (James et al., 1989). Abnehmende körperliche Fitness (z.b. bei Krankheit oder nach einer Sportverletzung), Umfeldveränderungen (z.b. Berufswechsel oder Heirat) und verändertes Freizeitverhalten (Fernsehen) begünstigen in unterschiedlichem Ausmaß die Entwicklung der Adipositas. Streß wird häufig als wichtiger Faktoren angeführt, der zur Gewichtszunahme beitragen kann. Systematische Analysen sehen diese Annahme eher kritisch (Sarlio-Lähteenkorva et al., 1995) Sonstige Ursachen In seltenen Fällen führen folgende Ursachen zur Adipositas: Endokrine Ursachen wie z.b. Schilddrüsenunterfunktion, Klinefelter-Syndrom oder Morbus Cushing sind sehr seltene Ursachen einer Gewichtszunahme, ebenso einige chromosomale Störungen (z.b. Prader-Willi Syndrom) und hypothalamische Tumoren. Medikamentöse Behandlung z.b. mit trizyklischen Antidepressiva, Insulin und Sulfonylharnstoffen, hormonellen Kontrazeptiva, Kortikosteroiden, Valproat. Aufgabe des Rauchens führt zum Absinken des Grundumsatzes und zur vermehrten Nahrungsaufnahme und damit häufig zum Gewichtsanstieg (Hofstetter et al, 1986). Immobilisierung (z.b. Unfallverletzungen oder Arthrosen) kann das Gewicht über eine Reduktion der körperlichen Aktivität erhöhen. Starke Gewichtszunahme in der Schwangerschaft führt häufig zu einer bleibenden Gewichtserhöhung nach der Entbindung. Dieses Phänomen kann bei jeder Schwangerschaft erneut auftreten. Die Ursachen der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sind komplex und noch nicht ausreichend geklärt (Ohlin et al., 1990; Williamson et al., 1994). Sozioökonomische Faktoren: In den westlichen Industrienationen geht ein niedriger sozioökonomischer Status mit einer erhöhten Prävalenz der Adipositas einher (Stunkard et al., 1993; Sobal and Stunkard, 1989, Evidenzklasse IV). Auch für Deutschland lassen Resultate der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) die Schlußfolgerung zu, daß verhaltensbezogene Risikofaktoren wie Zigarettenrauchen und Übergewicht deutlich sozialschichtabhängig sind (Helmert et al., 1988). Mentale Erkrankungen werden als Faktoren angeführt, die zur Gewichtszunahme beitragen können. Systematische Analysen sehen diese Annahme ebenfalls eher kritisch (Sarlio-Lähteenkorva et al., 1995). Binge-eating-disorders, d. h. Eßanfälle mit heimlichem und nächtlichem Essen treten häufig bei adipösen Erwachsenen auf. Eßanfälle können durch ungeeignete Abmagerungsmaßnahmen und durch rigide Eßkontrolle ausgelöst bzw. verstärkt werden und können eine weitere Gewichtszunahme fördern (Loro et al., 1981). 6. Komorbiditäten und Komplikationen der Adipositas Stand: Seite 24