Vorschlag für den Märkischen Heimat-Preis

„Unsere Heimat Märkisches Sauerland“

1. Angaben zum Verein oder der sonstigen Personenvereinigung

^*

Name / Bezeichunung ^*

Straße u. Hausnummer ^*

PLZ und Ort ^*

Website

Bankverbindung: IBAN ^*

2. Angaben zum Vertretungsberechtigten des Vereins oder der sonstigen Personenvereinigung (z.B. Vorstandsvorsitzender oder Sprecher)

Name

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

E-Mail-Adresse

Telefon (Festnetz)

Telefon (mobil)

3. Angaben zum Vorschlagenden (nur ausfüllen, wenn 2. nicht einschlägig ist - sonst weiter mit 4.)

Name

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

E-Mail-Adresse

Telefon (Festnetz)

Telefon (mobil)

^* Es handelt sich um eine Pflichtangabe.